被投资单位信息

名称

纳税人识别号

（统一社会信用代码）

项目

行次

金额/比例

一、收入总额

1

    其中：国债利息收入

2

二、成本费用（3=4+5+6+7+8+9+10）

3

（一）营业成本

4

（二）营业费用

5

（三）管理费用

6

（四）财务费用

7

（五）税金

8

（六）损失

9

（七）其他支出

10

三、利润总额（11=1-2-3）

11

四、纳税调整增加额（12=13+27）

12

（一）超过规定标准的扣除项目金额（13=14+15+16+17+18+19+20+21+22+23+24+25+26）

13

     1.职工福利费

14

     2.职工教育经费

15

     3.工会经费

16

     4.利息支出

17

     5.业务招待费

18

     6.广告费和业务宣传费

19

     7.教育和公益事业捐赠

20

     8.住房公积金

21

     9.社会保险费

22

     10.折旧费用

23

     11.无形资产摊销

24

     12.资产损失

25

     13.其他

26

（二）不允许扣除的项目金额（27=28+29+30+31+32+33+34+35+36）

27

     1.个人所得税税款

28

     2.税收滞纳金

29

     3.罚金、罚款和被没收财物的损失

30

     4.不符合扣除规定的捐赠支出

31

     5.赞助支出

32

     6.用于个人和家庭的支出

33

     7.与取得生产经营收入无关的其他支出

34

     8.投资者工资薪金支出

35

     9.其他不允许扣除的支出

36

五、纳税调整减少额

37

六、纳税调整后所得（38=11+12-37）

38

七、弥补以前年度亏损

39

八、合伙企业个人合伙人分配比例（%）

40

九、允许扣除的个人费用及其他扣除（41=42+43+48+55）

41

（一）投资者减除费用

42

（二）专项扣除（43=44+45+46+47）

43

    1.基本养老保险费

44

    2.基本医疗保险费

45

    3.失业保险费

46

    4.住房公积金

47

（三）专项附加扣除（48=49+50+51+52+53+54）

48

    1.子女教育

49

    2.继续教育

50

    3.大病医疗

51

    4.住房贷款利息

52

    5.住房租金

53

    6.赡养老人

54

（四）依法确定的其他扣除（55=56+57+58+59）

55

    1. 商业健康保险

56

    2. 税延养老保险

57

    3.

58

    4.

59

十、投资抵扣

60

十一、准予扣除的个人捐赠支出

61

十二、应纳税所得额（62=38-39-41-60-61）或[62=（38-39）×40-41-60-61]

62

十三、税率（%）

63

十四、速算扣除数

64

十五、应纳税额（65=62×63-64）

65

十六、减免税额（附报《个人所得税减免税事项报告表》）

66

十七、已缴税额

67

十八、应补/退税额（68=65-66-67）

68

    谨声明：本表是根据国家税收法律法规及相关规定填报的，是真实的、可靠的、完整的。 

                                                                      纳税人签字：            年    月    日

经办人： 

经办人身份证件号码： 

代理机构签章： 

代理机构统一社会信用代码： 

受理人：

受理税务机关（章）：

受理日期：         年    月    日