附件1-1
企业重组所得税特殊性税务处理报告表
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申报企业名称(盖章)： 金额单位：元（列至角分）
| 债务人名称 | 债务人纳税识别号 | 债务人所属主管税务机关（全称） | ||||
| 债权人名称 | 债权人纳税识别号 | 债权人所属主管税务机关（全称） | ||||
| 债务重组方式 | □ 重组所得超过应纳税所得额50% | □ 债转股 | ||||
| 债务人重组业务涉及的债务账面价值 | ||||||
| 债务人重组业务涉及的债务计税基础（1） | 其中：①应付账款计税基础 | |||||
| ②其他应付款计税基础 | ||||||
| ③借款计税基础 | ||||||
| ④其他债务计税基础 | ||||||
| 除债转股方式外的债务重组 | 债务人用于偿付债务的资产公允价值（2） | 其中：①现金 | ||||
| ②银行存款 | ||||||
| ③非货币资产 | ||||||
| ④其他 | ||||||
| 债务人债务重组所得（3）=（1）-（2） | ||||||
| 债务人本年度应纳税所得额 | 债务重组所得占本年度应纳税所得额的比重% | |||||
| 债转股方式的债务重组 | 债权人债转股后所拥有的股权占债务人全部股权比例% | 债转股取得股权的公允价值（4） | ||||
| 债权人原债权的计税基础（即股权的计税基础） | 债务人暂不确认的债务重组所得（5）=（1）-（4） | |||||
| 谨声明：本人知悉并保证本表填报内容及所附证明材料真实、完整，并承担因资料虚假而产生的法律和行政责任。 | ||||||
| 法定代表人签章： 年 月 日 | ||||||
填表人： 填表日期：
填表说明：
本表一式两份,债务人（债权人）及其所属主管税务机关各一份。
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