附件1-4
企业重组所得税特殊性税务处理报告表(企业合并)
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| 合并企业名称 | 合并企业纳税识别号 | 合并企业所属主管税务机关（全称） | ||
| 被合并企业名称 | 被合并企业纳税识别号 | 被合并企业所属主管税务机关（全称） | ||
| 1 | 1 | |||
| 2 | 2 | |||
| 被合并企业股东名称 | 纳税识别号 | 持股比例% | 被合并企业股东所属主管税务机关（全称） | |
| 1 | 1 | |||
| 2 | 2 | |||
| 3 | 3 | |||
| 合并交易的支付总额 | 股权支付额占交易支付总额的比例% | |||
| 股权支付额（公允价值） | 股权支付额（原计税基础） | |||
| 非股权支付额（公允价值） | 非股权支付额（原计税基础） | |||
| 是否为同一控制下且不需要支付对价的合并 | □ 是 | □ 否 | 非股权支付对应的资产转让所得或损失 | |
| 被合并企业税前尚未弥补的亏损额 | 被合并企业净资产公允价值 | |||
| 截至合并业务发生当年年末国家发行的最长期限的国债利率 | 可由合并企业弥补的被合并企业亏损的限额 | |||
| 被合并企业资产的原计税基础 | 合并企业接受被合并企业资产的计税基础 | |||
| 被合并企业负债的原计税基础 | 合并企业接受被合并企业负债的计税基础 | |||
| 未确认的资产损失 | 分期确认的收入 | |||
| 被合并企业有关项目所得优惠的剩余期限 | 年至 年 | |||
| 被合并企业股东取得股权和其他资产情况 | ||||
| 股东名称 | 项目名称 | 公允价值 | 计税基础 | |
| 谨声明：本人知悉并保证本表填报内容及所附证明材料真实、完整，并承担因资料虚假而产生的法律和行政责任。 | ||||
| 法定代表人签章： 年 月 日 | ||||
申报企业名称(盖章)： 金额单位：元（列至角分）
填表人： 填表日期：
填表说明：
1.合并企业名称，吸收合并为合并后存续的企业，新设合并为新设企业。
2.被合并企业为两家以上的，应自行增加行次填写。
4.本表一式两份。合并企业（被合并企业、被合并企业股东）及其所属主管税务机关各一份。
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