附件1-5
企业重组所得税特殊性税务处理报告表(企业分立)
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申报企业名称(盖章)： 金额单位：元（列至角分）
| 被分立企业名称 | 被分立企业所属主管税务机关（全称） | |||
| 被分立企业纳税识别号 | ||||
| 被分立企业 | 资产 | 负债 | 净资产 | |
| 计税基础 | ||||
| 公允价值 | ||||
| 被分立企业股东名称 | 持股比例 | 股权公允价值 | 股权原计税基础 | 被分立企业股东所属主管税务机关（全称） |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 分立企业1名称 | 分立企业1所属主管税务机关（全称） | |||
| 分立企业1纳税识别号 | ||||
| 分立企业1 | 资产 | 负债 | 净资产 | |
| 计税基础 | ||||
| 公允价值 | ||||
| 分立企业2名称 | 分立企业2所属主管税务机关（全称） | |||
| 分立企业2纳税识别号 | ||||
| 分立企业2 | 资产 | 负债 | 净资产 | |
| 计税基础 | ||||
| 公允价值 | ||||
| 分立交易的支付总额 | 股权支付额占交易支付总额的比例% | |||
| 股权支付额（公允价值） | 股权支付额（原计税基础） | |||
| 非股权支付额（公允价值） | 非股权支付额（原计税基础） | |||
| 非股权支付对应的资产转让所得或损失 | ||||
| 被分立企业分立资产公允价值 | 被分立企业全部资产公允价值 | |||
| 被分立企业未超过法定弥补期限的亏损额 | 分立企业可弥补的被分立企业尚未弥补的亏损额 | |||
| 未确认的资产损失 | 分期确认的收入 | |||
| 被分立企业股东取得股权和其他资产情况 | ||||
| 股东名称 | 项目名称 | 公允价值 | 计税基础 | |
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谨声明：本人知悉并保证本表填报内容及所附证明材料真实、完整，并承担因资料虚假而产生的法律和行政责任。 法定代表人签章： 年 月 日 |
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填表人： 填表日期：
填表说明：
1.分立企业超过两家的，应增加相应行次填写。
3.本表一式两份。分立企业（被分立企业、被分立企业股东）及其所属主管税务机关各一份。
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