纳税人识别号（统一社会信用代码）：                      企业名称：

企业类型：£个人独资企业 £合伙企业

持有的权益性投资类型：£股权£股票£合伙企业份额

持有权益性投资的起始时间：  年  月  日

个独（合伙）企业目前征收方式：£核定征收 £查账征收

谨声明：本企业知悉并保证本表填报内容真实、完整，并承担因信息虚假而产生的法律责任。

                                                         签字（盖章）：    年   月  日